Plano de saúde: conheça seus direitos

Advogada esclarece quais são seus direitos como consumidor ao contratar um plano de saúde. De carência à remarcação de consultas, tire suas dúvidas!


Notícias – 06 de agosto de 2014

Por: Roberta Evelyse Tchobnian Munck
Advogada Consultivo e Contencioso: Contratos, Inventários, Aposentadorias, Cobranças indevidas
E-mail: roberta.evelyse@gmail.com | Tel: 11 96773-8629 | OAB/SP 337.960

Destaque Grande_Plano_saude_direito_advogadaQuem pode contratar um plano de saúde? Como funciona o prazo dessa contratação?
A contratação de um plano de saúde pode ser efetuada tanto por uma pessoa física como jurídica, contatando uma empresa de plano de saúde. A vigência varia de acordo com cada contrato, podendo ser de 12 (doze) ou 24 (vinte e quatro) meses renovando-se por tempo indeterminado, não podendo ser cobrado nenhum tipo de taxa ou qualquer outro valor de renovação.

O que é ANS?
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, com a função de regular, fiscalizar a relação de consumo entre o você e seu plano de saúde.

A operadora do plano de saúde pode realizar alguma exigência no ato da contratação do plano de saúde?
A única exigência que pode ser feita pela operadora é que o consumidor informe se tem alguma doença ou problema de saúde, através do preenchimento de uma declaração de saúde.

Vale lembrar que no ato da contratação do convênio médico a operadora não pode cobrar nenhuma taxa para adesão, somente o valor da mensalidade.

Ao contratar um plano de saúde, qual a documentação que devo receber?
A operadora deve entregar ao consumidor:

– Uma cópia do contrato assinado, no qual devem constar todas as informações do plano, como valores, forma de pagamento, etc;
– Manual com a relação de todos os hospitais, clínicas, serviços e profissionais que atendem pelo plano;
– Guia de leitura Contratual criado pela própria ANS, que serve para descrever o contrato;
– Manual de orientação para Contratação de planos de saúde, também desenvolvido pela própria ANS;
– A carteirinha de identificação do convênio, com todos os dados do plano, identificação do consumidor, data de vigência, etc.;

845205_94150512Como saber se o plano de saúde escolhido e a empresa que fornece esse serviço são confiáveis?
Toda operadora de plano de saúde, bem como os seus planos, devem ter registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E é através deste registro que será possível verificar a qualidade do plano, a avaliação feita pela ANS, entre outras informações.

Orienta-se NUNCA contratar um plano de saúde sem este registro, pois o consumidor ficará sem o respaldo da Agência reguladora.

Ao contratar um plano de saúde, qual tipo de relação possuo com a operadora?
Considerado um contrato de adesão, a relação estabelecida entre você e a operadora do plano de saúde é uma relação de consumo, podendo assim o consumidor contar com o respaldo da ANS e do Procon.

O meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os tipos de atendimento que eu precisar?
Não. Conforme diretrizes da ANS, o plano de saúde é somente obrigado a cobrir os serviços dispostos no contrato firmado com o consumidor. As operadoras devem se atentar para que seja efetuada a cobertura do mínimo para cada plano estipulado pela ANS.

No entanto, se no seu contrato constar algum tipo de cobertura ou atendimento que não esteja previsto pela ANS, o plano é obrigado a cumprir.

Em que o valor do meu plano de saúde influência nos serviços prestados?
O valor cobrado pelo seu plano de saúde influencia diretamente nos tipos de serviços e coberturas no qual você tem direito, lembrando que as operadoras devem cumprir os serviços mínimos estabelecidos pela ANS para cada plano.

Meu plano de saúde pode sofrer reajuste?
Sim, seu plano pode sofrer dois tipos de reajuste: um que ocorre anualmente, cada vez que seu contrato completar 12 meses e o reajuste que advém da mudança de faixa etária.

666035_24174745Tenho uma doença ou problema de saúde, mesmo assim posso contratar um plano de saúde?
Mesmo com doença e/ou problema de saúde, o consumidor pode contratar um plano. Porém, nestes casos, a operadora pode oferecer duas alternativas: a primeira é que os procedimentos e serviços relacionados a doença e/ou problema de saúde fiquem suspensos por dois anos e os demais procedimentos e serviços fiquem disponíveis. A segunda é fazer um acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito a todos os atendimentos, inclusive os relacionados a doença e/ou problema de saúde.

Depois que contratei o plano, quando posso utilizá-lo?
Após contratar o plano de saúde, o consumidor irá se deparar com o prazo de “carência” para poder iniciar a utilização de seu convênio de acordo com as regras estabelecidas pela ANS:

• 24 horas para os casos de urgência e emergência;
• 300 dias para partos;
• 180 dias para os demais casos;
• 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.

Cabe esclarecer que os prazos acima são definidos pela ANS como prazo máximo, ou seja, cada operadora pode oferecer um prazo menor de carência.

230993_7275Se eu não conseguir atendimento, o que fazer?
Quando o consumidor não consegue agendar uma consulta, um procedimento ou outros serviços, deverá entrar em contato com a operadora do plano para obter uma alternativa referente ao atendimento solicitado. Se a operadora não solucionar o problema, o consumidor deve registrar uma denúncia na ANS, através dos canais de atendimento.

Quero trocar de plano, vou ter que cumprir o prazo de carência novamente?
Nestes casos, varia de acordo com cada situação. Por exemplo, se o consumidor trocar o plano de saúde atual por outro comercializado pela própria operadora de saúde, os prazos de carência já cumpridos devem ser aproveitados. Cada caso deverá ser avaliado junto a operadora.

Posso cancelar meu plano de saúde a qualquer momento?
Sim. Não existe nenhum tipo de impedimento ou multa para que o consumidor cancele seu convênio médico. Recomenda-se que o pedido de cancelamento seja efetuado por escrito, evitando assim novas cobranças.

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